Formulir Pendaftaran Kursi Roda Baru Terima kasih telah mendaftarkan kursi roda CLASP Anda. CLASP adalah sebuah program yang didukung oleh USAID dan dilaksanakan oleh UCP Wheels for Humanity utuk meningkatkan akses terhadap alat bantu mobilitas yang berkualitas tinggi, terjangkau, serta mempromosikan penyediaan yang tepat secara global. CLASP berkomitmen terhadap kualitas dan telah mengembangkan sistem untuk memonitor dan merespon masalah terkait kualitas dan garansi produk. Registrasi kursi roda melalui formulir ini diperlukan untuk mengaktifkan garansi produk serta memungkinkan CLASP merespon dan mengatasi masalah kualitas produk yang diterima. Semua informasi klien akan dirahasiakan. Informasi tentang kursi roda yang dikumpulkan melalui survei atau formulir kuesioner ini akan dibagikan dengan pemasok / produsen, USAID serta pemangku kepentingan terkait lainnya atas kebijaksanaan UCP Wheels for Humanity.Kursi roda tanggal disediakan:* MM slash DD slash YYYY Model kursi roda:*DDO D-Xbasic Active FoldableINTCO ActiveMotivation Active FoldingMotivation Active RigidExpressionINTCO All TerrainMotivation Rough TerrainRoughRiderDDO D-SeatMotivation Moti-GoMotivation Moti-StartLibertyLiberty IIINTCO TransportMotivation Clip-On TricycleNomor seri kursi roda:* Organisasi penyedia layanan kursi roda:* Kota dan negara di mana kursi roda disediakan:* Kota AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Negara Nama atau nomor ID klien:* Apakah klien tertarik untuk mengisi survei atau kuesioner tentang kursi roda mereka? Ya Tidak Jika ya, pilih metode yang disukai klien untuk menerima survei (opsional): Facebook (masukkan nama pengguna klien) WhatsApp (masukkan nomor klien, termasuk kode negara) Email Lainnya Facebook WhatsApp Email Lainnya
